O ρόλος του υπερηχογραφήματος στην έγκαιρη διάγνωση του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής

Ως ανεύρυσμα ορίζεται η μόνιμη εντοπισμένη διάταση μιας αρτηρίας, μεγαλύτερης τουλάχιστον κατά 50% της διαμέτρου της υπόλοιπης φυσιολογικής αρτηρίας του ίδιου ατόμου.

  Το ανεύρυσμα της αορτής είναι μια μόνιμα διογκωμένη και εξασθενημένη περιοχή στην αορτή, δηλαδή στο μεγαλύτερο αιμοφόρο αγγείο που τροφοδοτεί με αίμα το σώμα. Η αορτή εκτείνεται από την καρδιά μέσω του θώρακα μέχρι την κοιλιακή χώρα. Επειδή η αορτή είναι ο κύριος προμηθευτής του αίματος σε όλο το σώμα, αν ένα ανεύρυσμα της αορτής σπάσει μπορεί να προκαλέσει θανατηφόρο αιμορραγία. Η κοιλιακή αορτή, δηλαδή το τμήμα της αορτής από το επίπεδο του άνω μέρους της κοιλιάς ως τον ομφαλό, είναι η πιο ευάλωτη στη δημιουργία ανευρύσματος μαζί με τις δύο κοινές λαγόνιες αρτηρίες στις οποίες διχάζεται, ενώ η συχνότερη εντόπισή του ανευρύσματος είναι κάτω από την έκφυση των νεφρικών αρτηριών. Το ανεύρυσμα σε πολλές περιπτώσεις επεκτείνεται και σε αγγεία της λεκάνης και των μηρών.

Η φυσιολογική διάμετρος της αορτής είναι περίπου 2 εκατοστά. Όταν η διάμετρος υπερβαίνει τα 3εκ., τότε υπάρχει ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής το οποίο μπορεί να φθάσει και τα 10 ή περισσότερα εκατοστά. Περίπου 1 στους 10 άνδρες ηλικίας άνω των 65 έχει διάταση της κοιλιακής αορτής και περίπου 2 στους 100 έχει μεγάλο ανεύρυσμα, το οποίο χρειάζεται χειρουργική επέμβαση. Το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής δημιουργείται από εκφυλισμό των ιστών του τοιχώματος της αορτής, ο οποίος οδηγεί στο σχηματισμό αθηρωματικής πλάκας και καταλήγει στην καταστροφή των ελαστικών ινών και διάτασή του, ενώ μπορεί να οδηγήσει σε διαχωρισμό της αορτής, θρόμβωση στο τοίχωμά της και ρήξη του ανευρύσματος η οποία είναι συχνά θανατηφόρος, σε ποσοστό πάνω από 50-60%. Τα αορτικά ανευρύσματα γενικώς μεγαλώνουν αργά. Για ανευρύσματα <5εκ., ο μέσος ρυθμός αύξησης είναι 1-4χιλ. το χρόνο, ενώ για ανευρύσματα >5εκ., ο μέσος ρυθμός είναι 4-6χιλ. το χρόνο. Όσο μεγαλώνει η διάμετρος του ανευρύσματος, τόσο μεγαλώνει και ο κίνδυνος της ρήξης του. Για ανευρύσματα <5 εκ. ο κίνδυνος ρήξης σε μια δεκαετία είναι 15-20%, ενώ σε μεγαλύτερα ανευρύσματα της τάξης των 6-7 εκ. ο αντίστοιχος κίνδυνος φθάνει το 45-50%.

   Ως παράγοντες κινδύνου ενοχοποιούνται η ηλικία άνω των 60 ετών, το κάπνισμα, η αρτηριακή υπέρταση, η αθηρωματική αγγειακή νόσος, η στεφανιαία νόσος, οι αγγειίτιδες, το οικογενειακό ιστορικό σε συγγενείς πρώτου βαθμού και η λευκή φυλή . Είναι αξιοσημείωτο ότι οι άνδρες έχουν έως και πάνω από 4-5 φορές πιο μεγάλη πιθανότητα από τις γυναίκες να πάθουν ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, ενώ ανάλογη είναι και η πιθανότητα των καπνιστών σε σχέση με τους μη καπνιστές. Πιο συχνά προσβάλλονται καπνιστές άνδρες, ηλικίας μεγαλύτερης των 60 ετών οι οποίοι έχουν ιστορικό αθηρωματικής νόσου.

   Το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής καλείται και σιωπηλός δολοφόνος, διότι συχνά – 3 στις 4 περιπτώσεις - δεν δίνει προφανή συμπτώματα στους ασθενείς, μέχρι τη στιγμή που διαγιγνώσκεται, συνήθως σε εξετάσεις που έγιναν για άσχετους λόγους. Όταν υπάρχει συμπτωματολογία τότε μπορεί να περιλαμβάνει: αίσθημα παλμών περιομφαλικά στην κοιλιά, αίσθηση σφύζουσας μάζας σε συγχρονισμό με τους παλμούς της καρδιάς και πόνο στην κοιλιά, την οσφύ ή το θώρακα, συνεχή ή περιοδικό.

 Ορισμένα ανευρύσματα δεν θα υποστούν ποτέ ρήξη, ιδίως αν είναι μικρά σε μέγεθος και αναπτύσσονται αργά με την πάροδο του χρόνου. Άλλα όμως αορτικά ανευρύσματα αναπτύσσονται με ταχύτερο ρυθμό, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο ρήξης.

  Εάν το ανεύρυσμα ραγεί, τότε τα συμπτώματα είναι σαφώς εντονότερα όπως: αιφνίδιος, έντονος και επίμονος πόνος στην κοιλιά, το στήθος ή την πλάτη που αντανακλάται στη μέση, αδυναμία, ωχρότητα, ξηροστομία, εφίδρωση, εμετός, ναυτία, ζάλη, ρίγη, χαμηλή αρτηριακή πίεση, ταχυκαρδία, δύσπνοια και απώλεια συνείδησης, εικόνα σοκ. Αυτή είναι μια πάρα πολύ επείγουσα κατάσταση και πρέπει αμέσως να ζητηθεί ιατρική βοήθεια.

   Η ψηλάφηση σφύζουσας μάζας στην κοιλιακή χώρα από τον ιατρό θέτει την υπόνοια του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής. Η διαγνωστική προσέγγιση γίνεται εύκολα με το απλό και έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα κοιλίας, μια  εξέταση απλή, ανώδυνη και γρήγορη, η οποία δίνει πληροφορίες για τη θέση, τη δομή και το μέγεθος του ανευρύσματος. Περαιτέρω λεπτομέρειες για την ανατομική δομή του ανευρύσματος που είναι χρήσιμες για τον σχεδιασμό τυχόν επεμβατικής αντιμετώπισης μπορούν να δοθούν από την αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας, τη μαγνητική τομογραφία και την αρτηριογραφία.

    Στόχος της θεραπείας είναι η πρόληψη της ρήξης του ανευρύσματος. Ο τρόπος αντιμετώπισης εξαρτάται από το μέγεθος, η θέση του ανευρύσματος και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Όταν το ανεύρυσμα είναι μικρό έως 4εκ.,  συνήθως συστήνεται ο περιοδικός έλεγχος της διαμέτρου του ανευρύσματος, είτε με υπερηχογράφημα είτε με αξονική τομογραφία, συνήθως κάθε 6 έως 12 μήνες, η ρύθμιση των παραγόντων κινδύνου, και η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής (στατίνες, αντιυπερτασικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα). Στα μετρίου μεγέθους ανευρύσματα διαμέτρου περίπου 4 έως 5,5 εκ. θα χρειαστεί να συνεκτιμηθούν τα οφέλη και οι κίνδυνοι της εγχείρησης από τον ιατρό και τον ασθενή . Όταν η διάμετρος του ανευρύσματος είναι μεγαλύτερη από 5,5 εκ. ή αυτό αυξάνει ταχέως σε διάμετρο πάνω από 0,5εκ. σε έξι μήνες ή 1εκ. σε ένα χρόνο, τότε απαιτείται θεραπεία είτε με ανοιχτή χειρουργική επέμβαση και τοποθέτηση συνθετικού μοσχεύματος, είτε με ενδοαγγειακή επέμβαση και τοποθέτηση μοσχεύματος το οποίο περιβάλλεται από λεπτά  ελάσματα φτιαγμένα από αδρανή υλικά. Βέβαια η επέμβαση θα εξαρτηθεί και από άλλα τυχόν προβλήματα υγείας όπως π.χ. καρδιακές, πνευμονικές ή νεφρικές παθήσεις, οι οποίες αυξάνουν τους κινδύνους της επέμβασης. Για ασθενείς με μεγαλύτερο κίνδυνο, το όριο για να χειρουργηθεί το ανεύρυσμα μπορεί να φτάσει τα 7εκ. ανάλογα με την κατάσταση της υγείας τους. Ο αγγειοχειρουργός εκτιμά τον κατάλληλο χρόνο της απαιτούμενης χειρουργικής θεραπείας. Το ιδανικότερο είναι να γίνεται η εγχείρηση όταν ο κίνδυνος ρήξης του ανευρύσματος ξεπερνά τον κίνδυνο της επέμβασης.

    Όσο αφορά στην πρόληψη, σημαντικά θεωρούνται: η αποφυγή ή διακοπή του καπνίσματος, η διατήρηση της αρτηριακής πίεσης σε φυσιολογικά επίπεδα, η μείωση της χοληστερόλης και του λίπους στη διατροφή, η διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους, η άσκηση αποφεύγοντας την άρση μεγάλων βαρών, η αντιμετώπιση τυχόν αναπνευστικών προβλημάτων και η τακτική ιατρική παρακολούθηση.

   Όσο αφορά την έγκαιρη διάγνωση ενός ανευρύσματος κοιλιακής αορτής σε άτομα αυξημένου κινδύνου , συνιστάται υπερηχογράφημα κοιλίας σε άτομα ηλικίας άνω των 60 ετών πρώην ή εν ενεργεία καπνιστές και σε άτομα άνω των 40 ετών με οικογενειακό ιστορικό σε συγγενείς πρώτου βαθμού καθώς έχει βρεθεί ότι στα άτομα αυτά τα ανευρύσματα μπορεί να εμφανισθούν σε πολύ μικρότερη ηλικία.

  Συμπερασματικά, το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής είναι ένα ύπουλο νόσημα το οποίο αποτελεί σοβαρό κίνδυνο για τη ζωή του ατόμου όταν μείνει αδιάγνωστο ή παραμεληθεί η θεραπεία του. Υπάρχουν στοιχεία που τεκμηριώνουν ότι η ανίχνευση με υπερηχογράφημα ενός ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, οδηγεί σε σημαντική μείωση της θνησιμότητας των ασθενών, κυρίως των ανδρών.

ΗΛΙΑΣ Α. ΝΑΚΟΣ 

ΙΑΤΡΟΣ  ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΗΣ